南京城西医院白癫风专科

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电子病历

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*姓　　名：		年　龄：
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现病史
病史初发期：		是否遗传：	是否
始发部位：		继发部位：
发病原因
原因多样：	饮食不节	过食腥辣	受过外伤
	睡眠不好	无明显诱因	长期接触潮湿的环境
	接触过化学性药品	作息不规律	烟、酒等刺激性食物
	长期在太阳下暴晒	长期失眠	工作、生活或学习压力大
现在状况：
面积扩大：	面积扩大：是否块块增多
	发展：快慢稳定
严重部位：
治疗效果：	无效有效特效复发
有无药物过敏史：	有无
*既往检查结果和治疗经过及现病情详述：（包括现在健康状况、相关既往史、治疗史等详细情况）


注：请患者认真填写此次表格后提交到本院，专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时给你回复，并确定相应的治疗方案与指导用药。


	乘18、39、143路到金盛百货批发市场下或乘32、45、73、57、56、91、游4、150路到龙江花园下。

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